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肺痈

2009-07-28中医内科学
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核心提示:肺痈是指由于热毒瘀结于肺,以致肺叶生疮,肉败血腐,形成脓疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。

  肺痈是指由于热毒瘀结于肺,以致肺叶生疮,肉败血腐,形成脓疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。

  肺痈属内痈之一,是内科较为常见的疾病。中医药治疗本病有着丰富的经验,历代医家创立了许多有效方剂,其中不少方药长期为临床所选用。

  《金匮要略》首次列有肺痈病名,并作专篇进行讨论。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰:“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”指出成脓者治以排脓,未成脓者治以泻肺,分别制定了相应的方药,还强调早期治疗的重要性。汉以后,对肺痈的认识有所发展。晋《脉经》对本病的诊断和辨证有详细的论述。隋《诸病源候论·肺痈候》说:“肺痈者……寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓。”。认为风寒化热亦可为痈,并强调正虚是发病的重要原因。唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓,活血消痈,此为后世治疗本病的要方。迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目》有“肺痈者,由食啖辛热炙妈,或酣饮热酒,燥热伤肺”的记载,认为饮食不节为本病的病因之一。陈实功《外科正宗·肺痈论》对肺痈初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述,根据病机演变提出了初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火益阴,脓成则平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则。清《医门法律·肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理,治疗上主张以“清肺热,救肺气”为要点。《张氏医通》主张“乘初宠时极力攻之”、“慎不可用温补保肺药,尤忌发汗伤其肺气。”指出了本病的治疗原则和治疗注意事项。

  肺痈主要见于西医学的肺脓肿。其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时,可参考本节辨证论治。

  【病因病机】

  本病由感受外邪,内犯于肺,或痰热素盛,蒸灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。

  1.感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致,正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说:“肺痈者,咽干吐脓,因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热所为,《张氏医通,肺痈》曾说:“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼,肺气失于清肃,血热壅聚而成。

  2.痰热素盛平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味,酿湿蒸痰化热,熏灼于肺;或肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀结日久,上干于肺,形成肺痈。若宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出:“此症系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久成痈”。

  劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪易乘虚侵袭,是致病的重要内因。本病病位在肺,病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛·肺病源流》谓:“肺痈,肺热极而成痈也。”因邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄,其成痈化脓的病理基础,主要在热壅血瘀。

  正如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所说:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成痈”,明确地突出“瘀热”的病理概念。;

  本病的病理演变过程,可以随着病情的发展,邪正的消长,表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

  初期,因风热(寒)之邪侵犯卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。

  成痈期,为邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热,振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。

  溃脓期,为痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,肺损络伤,脓疡溃破,排出大量腥臭脓痰或脓血痰。

  恢复期,为脓疡内溃外泄之后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,继则正气逐渐恢复,痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽,邪恋正虚,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。

  【临床表现】

  热毒瘀结,血败肉腐成痈所引起的肺痈症状,如发热,咳嗽、胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则脓血痰等,是肺痈的临床表现特征。本病发病多急,常突然出现恶寒或寒战,高热,午后热甚,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经过旬日左右,痰量增多,咯痰如脓,有腥臭味,或脓血相兼,甚则咯血量多,随着脓血的大量排出,身热下降,症状减轻,病情有所好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,出汗,形体消瘦者,则可转入慢性。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数或实。恢复阶段,多见气阴两虚,故舌质红或淡红,脉细或细数无力为多见。

  【诊断】

  1.有外感因素或有痰热甚之病史。

  2.起病急骤,突然寒战高热,咳嗽,胸痛,咯吐大量腥臭浊痰,甚则脓血痰。

  3.脓血浊痰吐人水中,沉者是痈脓,浮者是痰;口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者,便为肺痈。.

  4.肺部病侧呼吸音降低或闻及湿锣音。慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”,指端呈鼓槌样。

  5.血常规化验,白细胞总数及中性粒细胞增高;X线检查,胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面;支气管碘油造影;、纤维支气管镜检查等,有助于西医肺脓疡的诊断。

  【鉴别诊断】

  肺痈须着重与下列病证鉴别。

  1.风温风温初起以发热,咳嗽,烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别。

  但风温经及时正确治疗,一般邪在气分即解,多在1周内身热下降,病情向愈。如病经1周,身热不退或更盛,或退而复升,咯吐浊痰腥臭,胸痛不解,应考虑肺痈的可能。

  2.其他痰热蕴肺证肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时,亦可表现发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状,但他们以肺热蕴肺证为主,病情较肺痈轻,临床咯吐浓稠浊痰较多,仅夹有血丝或伴咯血;而肺痈则为瘀热蕴结成痈,酿脓溃破,病情较重,寒战高热、胸痛较甚,尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。

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