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黄疸

2009-07-28中医内科学
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核心提示:黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪,导致湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。

  黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪,导致湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。

  黄疸为临床常见病证之一,男女老少皆可罹患,但以青壮年居多。历代医家对本病均很重视,古代医籍多有记述,现代研究也有长足进步,中医药治疗本病有较好疗效,对其中某些证候具有明显的优势。

  《内经》已有黄疽之名,并对黄疽的病因、病机、症状等都有了初步的认识,如《素问·平人气象论篇》云:“溺黄赤,安卧者,黄疸;……目黄者曰黄疸。”《素问,六元正纪大论篇》云:“溽暑湿热相薄,争于左之上,民病黄瘅而为朋肿。”《灵枢·经脉》云:“是主脾所生病者,·,…—黄疽,不能卧。”《金匮要略》将黄疸立为专篇论述,并将其分为黄疸、谷疽、酒疸、女劳疸和黑疽等五疸。《伤寒论》还提出了阳明发黄和太阴发黄,说明当时已认识到黄疸可由外感、饮食和正虚引起,病机有湿热,瘀热在里,寒湿在里,相关的脏腑有脾胄肾等,并较详细的记载了黄疸的临床表现,创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等多首方剂,体现了泻下、解表、清化、温化、逐瘀、利尿等多种退黄之法,这些治法和方剂仍为今天所喜用,表明汉代对黄疽的辨证论治已有了较高的水平。《诸病源候论·黄病诸候》提出了一种卒然发黄,命在顷刻的“急黄”。《台秘要·温病及黄疽》引《必效》曰:“每夜小便中浸白帛片,取色退为验。”最早用实验检测的比色法来判断治疗后黄疽病情的进退。宋代韩祗和的《伤寒微旨论》除论述了黄疽的“阳证”外,还特设《阴黄证篇》,并首创用温热药治疗阴黄。

  元代罗天益所著《卫生宝鉴·发黄》总结了前人的经验,进一步明确湿从热化为阳黄,湿从寒化为阴黄,将阳黄和阴黄的辨证论治系统化,执简驭繁,对临床实践指导意义较大,至今仍被采用。《景岳全书·黄疸》中载有疽黄证,认为其发病与“胆液泄”有关,提示了黄疸与胆液的关系。《杂病源流犀烛·诸疽源流》认识到了黄疸的传染性及其严重性:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急。”

  本病与西医所述黄疸意义相同,大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤,以及出现黄疸的败血症等,若以黄疸为主要表现者,均可参照本节辨证论治。

  【病因病机】

  黄疽的病因主要有外感时邪,饮食所伤,脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等,其发病往往是内外因相因为患。

  1.外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而人,蕴结于中焦,脾胃运化失常,湿热熏蒸于脾胃,累及肝胆,以致肝失疏泄,胆液不循常道,随血泛溢,外溢肌肤,上注眼目,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。若疫毒较重者,则可伤及营血,内陷心包,发为急黄。

  2.饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度,皆能损伤脾胃,以致运化功能失职,湿浊内生,随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化,熏蒸或阻滞于脾胃肝胆,致肝失疏泄,胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,……身体尽黄,名曰谷疸。”

  3.脾胃虚弱素体脾胃虚弱,或劳倦过度,脾伤失运,气血亏虚,久之肝失所养,疏泄失职,而致胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤,发为黄疸。若素体脾阳不足,病后脾阳受伤,湿由内生而从寒化,寒湿阻滞中焦,胆液受阻,致胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤,也可发为黄疽。

  此外,肝胆结石、积块瘀阻胆道,胆液不循常道,随血泛溢,也可引起黄疽。

  黄疸的发病,从病邪来说,主要是湿浊之邪,故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得,从湿得之”的论断;从脏腑病位来看,不外脾胃肝胆,而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆,导致脾胃运化功能失常,肝失疏泄,或结石、积块瘀阻胆道,.胆液不循常道,随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关,中阳偏盛,湿从热化,则致湿热为患,发为阳黄;中阳不足,湿从寒化,则致寒湿为患,发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致,也与脾胃阳气盛衰相关。不过,正如《丹溪心法·疸》所言:“疸不用分其五,同是湿热。”临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化,阳黄日久,热泄湿留,或过用寒凉之剂,损伤脾阳,则湿从寒化而转为阴黄;阴黄重感湿热之邪,又可发为阳黄。

  【临床表现】

  本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄,其中以目黄为主要特征。患病初起,目黄、身黄不一定出现,而以恶寒发热,食欲不振,恶心呕吐,腹胀肠鸣,肢体困重等类似感冒的症状为主,三五日后,才逐渐出现目黄,随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛,然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深,其色或鲜明或晦暗,急黄者,其色甚则如金。急黄患者还可出现壮热神昏,衄血吐血等症。常有饮食不节,与肝炎病人接触,或服用损害肝脏的药物等病史。

  【诊断】

  1.以目黄、身黄、小便黄为主症,其中目黄为必具的症状。

  2.常伴脘腹胀满,纳呆呕恶,胁痛,肢体困重等症。

  3.常有饮食不节,与肝炎病人接触,或服用损害肝脏的药物等病史,以及过度疲劳等诱因。

  4.血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶,以及B超、CT、胆囊造影等检查,有助于诊断与鉴别诊断。

  【鉴别诊断】

  1.萎黄黄疽与萎黄均有身黄,故需鉴别。黄疸的病因为感受时邪,饮食所伤,脾胃虚弱,砂石、积块瘀阻等;萎黄的病因为大失血,久病脾虚等。黄疸的病机是湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血泛溢;萎黄的病机是脾虚不能化生气血,或失血过多,致气血亏虚,肌肤失养。黄疽以目黄、身黄、小便黄为特征;萎黄以身面发黄且干萎无泽为特征,双目和小便不黄,伴有明显的气血亏虚证候,如眩晕耳鸣,心悸少寐等。二者的鉴别以目黄的有无为要点。

  2.黄胖黄胖多与虫证有关,诸虫尤其是钩虫居于肠内,久之耗伤气血,脾虚生湿,致肌肤失养,水湿渐停,而引起面部肿胖色黄,身黄带白,但眼目不黄。《杂病源流犀烛·诸疽源流黄胖》对此论述颇详:“黄胖宿病也,与黄疽暴病不同。盖黄疸眼目皆黄,无肿状;黄胖多肿,色黄中带白,眼目如故,或洋洋少神。虽病根都发于脾,然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成;黄胖则湿热未甚,多虫与食积所致,必吐黄水,毛发皆直,或好食生米茶叶土炭之类。”二者的鉴别也以目黄的有无为要点。

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